Terima kasih sudah berkunjung ke halaman website kami. Silahkan isi data di bawah ini.
- Dengan mengisi data di bawah ini sama halnya Anda mengambil nomor antrian ketika konsultasi secara langsung ke dokter di klinik kami.
- Mengisi form ini sebagai bahan awal Dokter/ Asisten Dokter kami untuk menentukan paket perawatan / treatment yang TEPAT sesuai keluhanya masing-masing.
- Untuk menghormati pasien yang datang langsung ke Klinik, maka Kami hanya melayani 10 pasien online saja setiap harinya, jadi segera isi form di bawah ini biar tidak kehabisan quota konsultasi.
- Dokter/ Asisten Dokter kami akan segera menghubungi Anda dan secara profesional membantu Anda.
- Data anda akan Kami jaga secara profesional artinya tidak spamming, tidak menelpon tanpa persetujuan Anda, tidak menjual data Anda.
- Dokter/ Asisten Dokter kami hanya akan berkomunikasi via WA (demi memudahkan penyampaian informasi). Jadi Pastikan nomor WhatsApp Anda benar.
FORM DATA PASIEN
Nama
No. Whatsapp
Tipe Kulit Wajah
Masalah Kulit Wajah yang dialami
Catatan Tambahan
Klinik Nisrina Skincare 1
JL. Veteran No. 83, Warungboto, Umbulharjo, Yogyakarta
Izin Klinik Estetika No: 503/0045/Klinik/VII/2019
Klinik Nisrina Skincare 2
JL. Wates KM 10, Argorejo, Sedayu, Bantul ,Yogyakarta
Izin Klinik Estetika No: 0002/DPMPT/163/VIII/2017