FORM KONSULTASI PASIEN KLINIK
Terima kasih sudah berkunjung ke halaman website kami. Silahkan isi data di bawah ini. Dengan mengisi data di bawah ini sama dengan Anda mengambil nomor antrian ketika konsultasi secara langsung ke dokter di klinik kami.
Mengisi form ini tidak berarti harus membeli produk kami. Dokter kami setiap hari hanya melayani 10 orang pasien online, jadi segera saja isi form di bawah ini biar tidak kehabisan quota konsultasi.
Asisten Dokter kami hanya akan berkomunikasi via WA (demi memudahkan penyampaian informasi).
Pastikan isi nomor WhatsApp Anda dengan benar, karena Asisten Dokter kami akan menghubungi Anda melalui WhatsApp.
Nama
Nomer Hp.
Email
Keterangan :
Dengan mengisi dan mengirimkan form ini berarti anda sudah menyetujui syarat dan ketentuan perawatan/ terapi yang akan diberikan oleh dokter kami dan sudah memahami kemungkinan efek samping yang terjadi.
Silakan Klik "KIRIM DATA" setelah mengisi semua form konsultasi diatas.
Setelah anda klik "KIRIM DATA", Tim Asisten Dokter kami akan segera menghubungi Anda. Kalau Anda kesulitan mengisi Form di atas silahkan menghubungi Call Center kami di nomor 089699089018.